Vil en national strategi for personlig medicin i klinisk praksis blive godt for patienterne?

Dagens Medicin havde torsdag den 5.september 2024 inviteret til politisk høring med det noget begrænsede fokus på hvordan offentlig-private partnerskaber kan bidrage til en succesfuld implementering af national strategi for personlig medicin i klinisk praksis. Baggrunden var at SVM-regeringen i deres regeringsgrundlag sagde, at den ønskede en ambitiøs strategi for personlig medicin. 

Men hvad er personlig medicin egentlig? For uden at vide hvad det er giver det ikke mening arbejde for en ambitiøs national strategi. Her er en definition:

• Personlig medicin er et begreb, som dækker over at tilpasse den medicinske behandling til den enkelte patient, og det er ofte baseret på den enkelte patients genetisk profil (læs mere på pro.medicin.dk). 

Forfatteren til denne definition er Per Damkier, som er overlæge og professor i anvendt farmakogenomik (I farmakogenomik bruger man genomsekventering til at sekventere en persons genom, så kender rækkefølgen af baser i personens DNA, og dernæst identificeres variationer ved sammenligning med et referencegenom for at identificere genetiske variationer, som kunne påvirke lægemiddelrespons, og data fortolkes ved hjælp af bioinformatiske værktøjer for at identificere sammenhænge mellem genetiske variationer og lægemiddelrespons. Endelig kan resultaterne anvendes klinisk til at guide lægemiddelvalg og dosering for den enkelte patient). Per Damkier fortsætter med at fortælle, at der dog ikke er nogen klar og generel accepteret definition af begrebet personlig medicine, og begreberne: præcisionsmedicin, skræddersyet medicin/behandling, individualiseret behandling, genomisk medicin og targeteret behandling benyttes ligeledes. Det forklarer at læger fra Aalborg Universitetshospital på en LyLe temaeftermiddag for en del år siden fortalte os, at de allerede praktiserede personlig medicin. Lægerne justerer jo altid dosis til den enkelt patient. Den manglende klarhed om definitionen af personlig medicin er en rigtig dårlig baggrund for en høring om personlig medicin, og en politisk beslutning om an national implementerings strategi.

Høringen havde 3 sessioner:

1. Personlig medicin i klinisk praksis - udfordringer og potentialer
2. Hvordan kan offentlig-private partnerskaber bidrage til implementering af personlig medicin i klinisk parksis - erfaringer og anbefalinger
3. Politikerne møder eksperterne - paneldebatter

Udfordringer og potentialer for personlig medicin i klinisk praksis

I den første session bød på fire indlæg fra aktører indenfor uddannelse, infrastruktur, godkendelse og klinisk praksis. Professor og overlæge Sisse Rye Ostrowski (link til Sisse Rye Ostrowskis LinkedIn side) fra Rigshospitalet fortalte om de unikke danske sundhedsdata og deres potentiale indenfor personlig medicin ved samkøring med andre databaser. Direktør for Nationalt Genom Centre (link til centrets hjemmeside) Bettina Lundgren (linke til Bettina Lundgrens LinkedIn side) fulgte op ved at fortælle om opbygningen af en national infrastruktur til håndtering af helgenom sekventeringsdata og sikker deling af disse data, som var muliggjort af en stor donation fra Novo Nordisk Fonden (link til fondens hjemmeside). Medicinrådets (link til rådets hjemmeside) direktør Søren Gaard (link til Søren Gaards LinkedIn side) løftede sløret for en bevægelse hen i mod "Den tyske Model", hvor medicin godkendt af EMA straks i brug mens og data fra den virkelige verden i klinikken indsamles. Dog gav han udtryk for en bekymring for det ekstra arbejde, som dette ville betyde i klinikkerne. I "Den tyske Model" (kaldes også for betingede anbefalinger (link til notat fra 2021 om dette)) evalueres et lægemiddel efter års brug ved sammenligning data fra EMA godkendelsen med data fra den virkelige verden i tyske klinikker, og med den viden forhandles en pris med medicinalfirmaet. Endelig talte lægefaglig koncerndirektør Thomas Larsen (link til Thomas Larsens LinkedIn side) fra Region Midt noget løst om at sikre en maksimal udnyttelse af potentialet for personlig medicin i klinisk praksis.

Erfaringer og anbefalinger fra OPPer ved implementering af personlig medicin i klinisk praksis

I anden session fulgte seks eksempler på forskellige offentlig-private partnerskaber (OPP) fra både Norge og Danmark. 

CONNECT for bedre kræftbehandling i Norge

CONNECT (link til hjemmesiden) er et OPP stiftet i december 2020 af 22 partnere og koordineres i dag af Oslo Cancer Cluster (link til hjemmesiden). Formålet var hurtigere at kunne indføre personlig medicin ved behandling af kræft fortalte Hege Edvardsen (link til Hege Edvardsens LinkedIn side) fra GSK. I CONNECT foregår en struktureret dialog, deling af informationer og planlægning implementering af præcisions medicin i tråd med politiske ambitioner og mål. Udefra set ligner det en mere ambitiøs udrulning af de danske kræftpakker med betydelig større inddragelse af medicinalindustrien, som har resulteret i 3 initiativer indenfor kræft behandling:

• InPreD (Infrastruktur for Præcision Diagnostik) er en national infrastruktur for avanceret molekylær diagnostik, der vil sikre en robust, interaktiv struktur, der letter kliniske kræftforsøg på nationalt plan ved at give patienter lige adgang til avanceret diagnostik, avanceret kompetence og teknologi.
• IMPRESS (Forbedring af offentlig kræftbehandling ved implementering af præcision medicinering i Norge) er et prospektivt, ikke-randomiseret klinisk forsøg, der evaluerer effektiviteten af ​​kommercielt tilgængelige, kræft lægemidler ordineret til patienter med fremskredne kræftdiagnoser med potentielt handlings relaterede ændringer afsløret af standardiseret molekylær diagnostik. IMPRESS er et landsdækkende studie, og alle hospitaler med en onkologisk og/eller hæmatologisk afdeling er inviteret til at deltage i forsøget.
• INSIGHT (Regulatorisk ramme for implementering af præcisions medicin i det norske sundhedsvæsen) udvikler en analytisk ramme til brug af syntetiske kontroldata til evaluering af effekter af små enarmede kliniske forsøg, eksempelvis i IMPRESS. INSIGHT vil bruge de udviklede kontrolarme og data fra IMPRESS og InPreD til at evaluere omkostnings effektiviteten af ​præcision kræftbehandlings-modellen og foreslå en ny refusions ordninger, der afspejler usikkerheden i modellen.

Nøgle til nye kræftbehandlinger synes dog at ligge i Oslo Cancer Cluster, som omfatter moderne laboratorier, hvor virksomheder kan leje sig ind, og derved komme tæt på klinikken. Clustered har også en incubator arm og et samarbejde med uddannelsesinstitutioner.

OSCAR - One Stop Shop for Clinical Research

Professor i klinisk onkologi og personlig medicin Ulrik Lassen (link til Ulrik Lassens LinkedIn side) fra Rigshospitalet fortalte om OSCAR (link til hjemmeside), som er et OPP med en vision om at skabe en platform for bedre brug af danske sundhedsdata i partnerskab med private virksomheder og offentlige organisationer. Platformen skaber en sikker adgang og beskytter personelige data i de danske databaser. En sådan adgang er afgørende for et moderne, datadrevet sundhedsvæsen, og understøttelse af klinisk forskning, præcisions medicin og resultatbaserede prismodeller. OSCAR er udviklet på baggrund af en donation fra Innovationsfonden på 3,5 millioner €, som sikre finansiering indtil midten af 2025.

Ulrik Lassen fortalte også om C-MOT forsøget, som er et samarbejde mellem forskere på Rigshospitalet, Herlev Hospital og medicinal virksomheden ROCHE under overskriften "Personlig medicin for patientens skyld". Forsøget omfatter 1800 lungekræftpatienter, tilknyttet Herlev Hospital, og 600 brystkræftpatienter med metastatisk sygdom tilknyttet Rigshospitalet. Baggrunden for C-MOT forsøget, er et motto fra Jens Overgaard på Aarhus Universitetshospital har haft om, at behandlingen af patienten i dag skal være med til at forbedre behandlingen af patienten i morgen. Tanken er, at når vi systematisk registrerer behandlingen af patienterne i dag, så kan vores data bidrage til at ny hypoteser og dermed hjælpe fremtidens patienter.

I lyset af C-MOT er det værd at bemærke, at ledende forskere på Rigshospitalet og Karolinska indenfor MDS allerede har sådanne databaser, og de anvendes aktivt i forskningen de to steder. Jeg tænker, at disse databaser også omfatter CCUS og VEXAS patienter, begge har relationer til MDS.

RWD / RWE til personlig medicin indenfor sjældne diagnoser

Overlæge Peter Born (link til Peter Borns LinkedIn side) fortalte om tilvejebringelse af data fra den virkelige verden (Real World Data, RWD) og evidens fra den virkelige verden (Real World Evidence, RWE) om udvikling og behandling af sjældne sygdomme. I Danmark defineres en sjældne sygdom (link til hjemmeside om sjældne diagnoser) ved at 1-2 personer per 10.000 borgere lever med sygdommen. I Danmark kendes 800 diagnoser, som opfylder kriteriet for at være en sjælden sygdom.

Er MDS en sjælden diagnose?

Data fra NORDCAN viser, at i Danmark lever 5-6 personer med MDS per 10.000 borgere - altså er MDS ikke at betragte som en sjælden sygdom, og man kunne forvente at der i Slangerup er 3-4 borgere, som lever med MDS. Jeg kender to af dem. MDS er imidlertid en gruppe af sygdomme, og nogle af disse vil sandsynligvis være sjældne sygdomme, eksempelvis MDS 5q-. Så i grænsetilfælde som dette kommer det an på definitionen af en sygdom. VEXAS ville nok også være en sjælden diagnose, mens CCUS nok ikke ville være det.

Når der ikke er mange patienter, så bliver der vanskeligt at udføre kliniske forsøg til godkendelse af ny behandlinger. Behandlinger må nødvendigvis godkendes på en anden måde end randomiserede kliniske forsøg. Ved et FDA Science Forum i 2019 hørte jeg om et lægemiddel til behandling af en sygdom, som i hele USA med over 330 millioner mennesker kun havde 25 personer med sygdommen. For denne sjældne sygdom valgte FDA at godkende en behandling baseret på forsøg i petriskåle.

Innovative prisaftaler og risikodeling baseret på RWD/RWE

Lægemiddelrådgiver Jette Rathe (link til Jette Rathes LinkedIn side) fra AMGROS (link til hjemmesiden) (burde det navn ikke ændres til REGROS her næsten 20 år efter amterne blev nedlagt?) gav eksempler på innovative prisaftaler og prisaftaler med risikodeling. Et af eksempler var en nylig indgået aftale relateret til en genbehandling. Men de forekom mig ikke at være baseret på RWD/RWE, selv om sådanne data indgik eksemplet. Så måske venter AMGROS blot på implementering i Medicinrådet af "Den tyske Model"?

Life-Science industrien ville gerne inviteres med ved bordet

Der var ikke om hvad life science-industrien kunne bidrage med for at gøre personlig medicin til en hjørnesten i fremtidens sundhedsvæsen. LiF's (link til Lægemiddelindustriforeningens hjemmeside) viceadministrerende direktør Henrik Vestergaard (link til Henrik Vestergaards LinkedIn side) fremførte blot, at man gerne ville inviteres med ved bordet.

Sundhedsvæsenets rolle til fremme af personlig medicin i fremtiden

Sygehusdirektør Ricco Norman Dyhr fra Sjællands Universitetshospital havde efter min vurdering lidt svært ved at være konkret om hospitalernes rolle, til trods for de eksempler, som de første talere i denne session havde leveret.

Jeg var noget overrasket over de slides, som de fleste oplægsholdere i både session 1 og 2 brugte. Det klokkeklare eksempler på hvordan man ikke skal design slides til en præsentation med 150 deltagere i et aflangt lokale. Jeg noterede mig alt små fonte med tekst, som blot blev læst op, og derfor ikke understøttede det talte ord. For meget information på de enkelte slides i stedet for nøgle ord fra  det talte ord. Dårlig valg af farver og kontraster fra dårligt designede hjemmesider. Alle kunne have god gavn af IDA's webinar om brug AI til at designe slides ved brug af ChatGPT.

Paneldebatter mellem udvalgte politikere og oplægsholderne

Ved starten af denne tredje session var den musikalske underholdning fra Christiansborg Slotplads kommet på plads, og det gjorde det vanskeligt at høre deltagerne i debatterne. Måske var jeg også blevet en smule træt.

Der var tre debatter med emnerne: a) Hvordan sikres en national infrastruktur?, b) Hvordan tilvejebringes fundamentet for risikodeling og innovative prisaftaler?, og c) Hvad tager politikerne med fra dagen til forhandlingerne med regeringen?

Jeg fornemmede, at tre politikere fra henholdsvis Radikale Venstre, Danmarksdemokraterne og Det Konservative Folkeparti, gjorde deres yderste for ikke at være uenige med hinanden inden konfrontationen med regeringen.

Konklusion

De to første oplæg i første session viste klart, at personlig medicin handler om at gøre de danske sundhedsdatabaser operationelle, og ikke blot historiske beskrivelser af vores alle sammens sammenstød med sundhedssystemet. Jeg tænker, at man i den forbindelse havde glemt de mange data i almen praksis og i ældre plejen.

De to første oplæg i anden session viste positive eksempler på OPP'er med et meget ambitiøst norsk projekt og OSCAR som en hjørnesten til at gøre danske sundhedsdata nyttige i dagligdagen. Det var også lovende at Medicinrådet ser positivt på midlertidige godkendelser med indsamling af RWD og RWE om nye behandlinger. Måske bør man ændre RKKP databaserne til databaser med informationer om faktiske behandlinger af danske patienter.

Og som sagt, så gjorde de tre oppositionspolitikere sig store anstrengelser for ikke at fremstå som uenige.

Med hensyn til svaret på spørgsmålet i overskriften, så på vi vente med svaret til vi ser regeringens udspil og hvad oppositionen mener om det.