Mere er ikke altid godt for ny diagnostiserede AML patienter

I Journal of Clinical Oncology rapporterede tyske og tjekkiske læger resultater af det kliniske forsøg DaunoDouble, som havde til formål at bestemme den optimale dosis daunorubicin og to induktions cyklusser var bedre end en. Overskriften på artiklen er “Single or Double Induction With 7 + 3 Containing Standard or High-Dose Daunorubicin for Newly Diagnosed AML: The Randomized DaunoDouble Trial by the Study Alliance Leukemia” og den blev publiceret den 16.september 2024. Jeg blev opmærksom på forsøget gennem en omtale i Practice Update den 14.oktober 2024. Artiklen er bag en betalings mur, så det følgende er baseret på de frit tilgængelige dele af artiklen, nemlig abstrakt, som omfatter formål, metode, resultater og konklusion.

Formålene med DaunoDouble forsøget var følgende

• at bestemme den optimale daglige dosis daunorubicin under induktions behandlingen: 60 mg/m2 eller 90 mg/m2 daunorubicin.
• at bestemme antallet af 7+3 induktions cyklusser: én eller to.

864 tyske og tjekiske AML patienter var med i forsøget, og deres medianalder var 52 år. Forsøget havde planlagt en interim analyse af den daglige daunorubicin dosis. AML patienterne blev tilfældig fordelt til at få én eller to induktions cyklusser.

Resultatet af interim analyse var, at der ikke var nogen signifikant forskel i respons mellem 60 og 90 mg/m2 daunorubicin, så alle følgende patienter fik 60 mg/m2 daunorubicin én gang dagligt under induktionsbehandlingen.

Resultatet af forsøget var følgende

• at anddelen af ​​gode tidlige respondere var
• 44% i grenen med én induktions cyklus, hvoraf 90% havde sammensat fuldstændig remission (CRc)
• 48% i grenen med to induktions cyklusser (P = 0,983), hvoraf 89% havde sammensat fuldstændig remission (CRc)
• at 3-årig tilbagefalds fri overlevelse (RFS) var
• 54% i grenen med 60 mg/m2 daunorubicin
• 50% i grenen med 90 mg/m2 daunorubicin (P = .561)
• at 3-årig samlede overlevelse (OS) var 
• 65% i grenen med 60 mg/m2 daunorubicin
• 58% i grenen med 90 mg/m2 ( P = 0,242)
• at blandt 389 gode respondere var CRc-raterne ved slutningen af ​​induktion 
• 87% efter enkelt induktion
• 85% efter dobbelt induktion. 
• at blandt 389 gode respondere var den 3-årige RFS
• 51% efter én induktions cyklus
• 60% efter to induktions cyklusser (hazard ratio [HR], 1,3; P = 0,091)
• at blandt 389 gode respondere var den 3-årige OS
• 76% efter én induktions cyklus
• 75% efter to induktions cyklusser (HR, 1,0; P = .937).

Konklusionen var 

• at anvendelse af 90 mg/m2 daunorubicin én gang dagligt i forbindelse med klassisk 7+3-induktion 
• ikke forbedrer den tidlige respons signifikant og
• ikke fører til højere remissionsrater og 
• ikke fører til længere overlevelse end 60 mg/m2 én gang dagligt.
• at patienter med et godt tidligt respons efter første induktion (de 389 af de 864)
• har anden induktion kun en begrænset indvirkning på RFS og
• resulterer ikke i en OS-fordel.

Når jeg tænker på patienterne, som var med i dette forsøg, så undres jeg over, at det skulle være nødvendig med så mange patienter i forsøget for de bivirkninger, som medvirken i et forsøg som dette medføre for den enkelte. Men jeg har ikke forstand på design af kliniske forsøg, men ville kom som patientrepræsentant have anbefalet først at udføre en mindre forsøg på et mindre antal behandlingssteder.

Det undre mig også, at man kun har øje for en højere daglig dosis daunorubicin, og ikke har en tredje gren med en lavere dosis. 

Endelig undre det mig, at man under resultater ikke nævner noget om bivirkninger eller livskvaliteten for patienterne under deres medvirken i forsøget.

Jeg har ikke tidligere set rapportering fra et klinisk forsøg med P-værdier, som så klart viser ingen forskel på de to grene. Kunne det være en indikation på at forsøget ikke er designet korrekt?

Konklusionen på forsøget er dog klar:

• man skal ikke give AML patienter i induktionsbehandling en højere dosis daunorubicin end 60 mg/m2
• man skal ikke give AML patienter mere end én 7+3 induktionscyklus.